Отказ от пациента

Можно ли отказать пациенту в приеме?
Когда нельзя?
Какие правовые основания?
Как правильно юридически оформить отказ?

Эти вопросы всегда и с завидной постоянностью задают мне не только на семинарах, но и на сайте и ВКонтакте, поэтому я решил написать по этому поводу отдельный материал.

Залог успешного лечения: «Лучше час отдохнуть в кресле (написать карточки и пр.) чем много времени потратить на бодания с «потребительским экстремистом» или просто неадекватным пациентом».

Сразу хочу сказать об «острой боли», «клятве Гиппократа», «уголовном преступлении – неоказании помощи больному (ст. 124 УК РФ)». Начнем с последнего. Единственный случай уголовно-наказуемого неоказания помощи больному — когда неоказание помощи может реально угрожать жизни (1) и такая угроза реализовалась (2). Острая боль — это не угрожающее жизни состояние. За 16 лет практики в медицинском праве ко мне стоматологи по таким вопросам не обращались. ЛОР врачи, терапевты, фельдшера – да, стоматологи – нет. Стоматологи люди разумные, да и в стоматологии практически нет клинических случаев, когда неоказание медицинской помощи может повлечь за собой тяжкий вред здоровью (угроза жизни или больничный свыше 3 месяцев).

Поэтому острая боль — на усмотрение человечности врача, а мы разберем остальные случаи отказа, как периодически возникающей необходимости в процессе работы. Для удобства, разделим отказ от пациента на два вида:
1. Отказ от первичного пациента:
1.а. до консультации,
1.б. до начала его лечения
2. Отказ от повторного пациента:
2.а. прекращение оказания помощи в рамках текущего плана лечения,
2.б. отказ от оказания услуги, которая не является показанной с точки зрения врача.

Самая простая ситуация — необходимость в отказе от первичного пациента до консультации, когда ФИО пациента известны (с «черного списка»: всем известный скандальный пациент, потребительский экстремист и тп.) или по каким-либо основаниям врач (клиника) не хочет оказывать услуги данному пациенту. Здесь все просто – администратор пациента не записывает (записывает вперед и потом перезаписывает). Привожу живой пример, как это деликатно делается в стоматологии — «Метод «Динамо». За день-два до приёма перезваниваем пациенту: «Уважаемый Иван Иванович, вы записаны на приём послезавтра на 14.00, но, к сожалению, в это время у нас будет плановое отключение электричества (водоснабжения). Если вы не против, давайте перенесём приём на следующую неделю. Если пациент соглашается, то в следующий раз всё повторяется, меняется только причина и срок, за который его предупреждают: «Иван Иванович, через два часа вы назначены на приём, но у нас внезапно сломалась бормашина (стерилизатор, полимеризатор, флюктуатор или ещё какой-нибудь -татор)». Автор метода — врач-стоматолог Николай Андреевич, который поделился своим арсеналом в рассылке «Советы медицинского адвоката: стоматология), далее буду приводить курсивом еще два его способа, полный текст опубликован в выпуске №8). Подписаться на рассылку можно в левой колонке главной страницы сайта.

Можно и не деликатно отказать пациенту в приеме и лечении — все это на Ваше усмотрение. Единственный способ заставить клинику лечить пациента — иск в суд о понуждении к сделке с клиникой = чисто теоретическая возможность, в практике не бывает.

Следующая ситуация — когда нужно отказаться от первичного пациента до начала лечения. Особенность здесь в том, что когда человек попал в кресло, то стоматолог автоматически стал «лечащим врачом», а клиент – «пациентом», и, в соответствии со ст. 70 «Лечащий врач» ФЗ N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», … Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

Работает правило: если пациент сел в кресло, то уйти из клиники пациент должен по своему желанию. То есть отказы типа «не обязав Вас лечить, не хочу и тп» избавляют врача от лечения пациента, но накладывают на клинику обязательство пациента все-таки лечить. Поэтому лучше – добровольно. Как делают это на практике – » «Футбол». При осмотре и изучении рентгеновских снимков сделать озабоченный вид, пригласить коллегу, подмигнув ему, и вместе консультировать пациента, задавая побольше вопросов и с серьёзными лицами обсуждая «проблему» пациента с коллегой. В конце объявить, что случай сложный, и хотя всё это лечится, но вам лучше обратиться в клинику «NNN», вот номер телефона регистратуры. Этот способ применяем, когда пациент с пеной у рта требует заведомо невозможного, например, вылечить 8-й зуб с большой гранулёмой и полностью разрушенной коронкой, или взять под коронки зубы с 4-й степенью подвижности, и использует в своей речи слова: я вам деньги плачУ, вы обязаны, просто сделайте, как надо МНЕ, а дальше не ваши проблемы».
Обращаю внимание, что «подмигивать» — хорошая система специальной коммуникации! (важно ее заранее согласовать с коллегами).
Следующий способ — «»Шок». При подсчёте цены работы накручиваем все возможные позиции (только не вымышленные, а те, которые можно реально притянуть за уши из прайса). Получается процентов на 50-60 дороже, и чаще всего пациент уходит.
Важно понять, что для пациента самое главное и бить на это: если эстетика, то у нас закончился хороший материал, если срок, то техники сейчас загружены, сделают в течении нескольких месяцев, если деньги – накрутить цену». .
На семинарах я рекомендую – если видите подозрительного пациента, то делайте для себя выбор:
— или у меня сейчас «боевое» настроение для взламывания мозгов пациента и приведения ЕГО ожиданий к моим возможностям (реальному результату),
— или я поберегу энергию и отправлю пациента.
Иначе, сколько времени вы потратите ПОТОМ на урегулирования конфликта с пациентом, то лучше СЕЙЧАС один час отдохнуть (умышленно не пишу ПОТЕРЯТЬ, т.к. вы не теряете, а НАХОДИТЕ в такой ситуации себе много пользы — избавления от конфликтов, претензий и судов).

Теперь более сложные случаи – когда необходимо отказать повторному пациенту.

Первый вариант — прекращение оказания помощи в рамках текущего плана лечения. Это необходимо, когда на определенном этапе лечения вдруг клиническая ситуация изменяется, при этом пациент не хочет изменять план лечения так, как этого хотел бы стоматолог. Например – при обработке кариеса произошла перфорация пульты и теперь нужно обрабатывать каналы, а пациент этого не хочет. Или на терапевтическом этапе становится понятным, что данный зуб под опору взять не удастся и приходится изменять план протезирования, и т.д.

В данном случае нужно зафиксировать ПИСЬМЕННЫЙ ОТКАЗ от того плана лечения, который предлагает лечащий врач, используя специальный бланк «Отказ пациента от лечения», который должен входить в комплект документации Вашей клиники. Если у Вас такого нет, то советую Вам бесплатно проверить полноту и качество документации Вашей стоматологии — подробности ….
В крайнем случае, когда такого бланка нет, необходимо сделать запись в медицинской карте пациента «От …наименование манипуляции… отказался. О последствиях в виде… предупрежден. ФИО пациента, подпись. ФИО врача. Подпись. Дата».

При прекращении дорогих работ обязательно нужно сделать инструментальный срез текущего этапа лечения.

Второй вариант — отказ от оказания услуги, которая не является показанной с точки зрения врача. Это требуется, когда на стадии определенного этапа согласованного и подписанного плана лечения, пациент вдруг хочет существенных изменений в план лечения, при этом если его желания разумны и реализуемы, то возникает необходимость в выборе нового плана лечения, который необходимо обязательно согласовать с пациентов письменно взамен прошлого плана. Если же новые пожелания пациента неразумны или невыполнимы в Вашей клинике, то важно зафиксировать именно письменный отказ, для возвращения пациенту суммы неоказанных, но предоплаченных услуг.

Используя такую стратегию общения и фиксации информации Вы непременно избавите себя от груза ненужных проблем. Желаю Вам удачи!
Артем Воропаев, медицинский правовед.
PS: Хотите проверить документация в Вашей клиники – сделайте это бесплатно, подробности …

Отказ пациенту в лечении: право или бесправие?

Некоторые законодательные акты РФ вроде бы дают клинике мнимое право отказывать пациенту в лечении по достаточно широкому кругу оснований:

  • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», п. 3 статьи 70 дает право лечащему врачу отказаться от лечения пациента по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации, если такой отказ не приведет к угрозе жизни пациента. Но такое право дано врачу, а отнюдь не клинике.
  • Гражданский Кодекс РФ, п. 2 статьи 782: Исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения заказчику убытков.

Но отказ пациенту в лечении, даже, несмотря на, значительную денежную компенсацию, тем не менее, не будет являться законными, несмотря на существующую норму права, так как нанесенный таким отказом вред пациенту может превысить денежную оценку его убытков. Это подтверждается Определением Конституционного Суда РФ от 06.06.2002

№ 115-О, которое дало необходимые комментарии к п. 2 статьи 782 ГК РФ и внесло понимание о возможности реализации отказов именно в сфере оказания медицинских услуг:

  1. Договор о предоставлении платных медицинских услуг согласно пункту 1 статьи 426 ГК РФ признается публичным договором, т.е. соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится;
  2. Признание права медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств, при том, что у него имеется возможность оказать соответствующие услуги, не только приводило бы к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означало бы чрезмерное ограничение (умаление) конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг, создавало бы неравенство, недопустимое с точки зрения требования справедливости, и, следовательно, нарушало бы предписания статей 34, 35 и 55 (часть 3) Конституции РФ.

Толкуя понятие «возможность» оказания медицинской услуги следует использовать следующие критерии: невозможность обеспечить безопасность и качество услуги, наличие медицинских противопоказаний и иная явная техническая и организационная невозможность оказать услугу. То есть законными основаниями для отказа пациенту в лечении являются только медицинские основания, но никоим образом не финансово-юридические, например, такие как неоплата пациентом медицинских услуг. Также примером незаконного основания для отказа пациенту в лечении является несоблюдение пациентом рекомендаций и назначений лечащего врача.

Если пациент не ходит на приемы – это не основание для расторжения договора в одностороннем порядке. Нужно подвести медицинское основание, которым в таком случае может являться наступление факторов, препятствующих оказанию безопасной и качественной услуги.

Должно быть найдено точное медицинское основание и обоснование невозможности оказать пациенту медицинские услуги. Такое основание может возникнуть как в независимости от вины пациента, так и благодаря его неверному поведению и тогда главной задачей клиники будет являться сбор доказательной базы такой его вины. Такими «виновными» действиями пациента могут являться: длительные неявки на приемы, несоблюдение предписаний и рекомендаций лечащего врача, невыполнение каких-либо обязательных диагностических процедур и т.п. Доказательной базой будут служить: докладные о неявке пациента, листы учета посещений пациента, листы учета выдачи рекомендаций, оформленные бланки информированных добровольных согласий, письма на имя пациента с доведением до него информации о небезопасности прерывания начатого лечение. Это даст в дальнейшем возможность, при необходимости, аргументировано доказать вину пациента.

Сбор доказательной базы в любом случае необходим, притом не только для возможности отказать пациенту в лечении, а также для того, чтобы иметь возможность аргументировано доказать, что наступившие негативные последствия в ходе лечения произошли по собственной вине пациента, а не по вине клиники.

Принятие клиникой решения об отказе пациенту в дальнейшем лечении должно быть принято осознанно, с учетом оценки высокого риска острого конфликта, результат которого никогда не будет являться на 100 % гарантированным в случае его судебного разрешения, так как невозможность безопасного оказания медицинской услуги и (или) медицинские противопоказания для ее оказания надо еще суметь обосновать и на «медицинском языке».

Отказ врача-стоматолога, зубного техника от гарантийного перелечивания, переделки работы

Поделиться в социальных сетях:

Ситуация, о которой сегодня хотелось бы поговорить – не редкая в клиниках, однако у руководителей часто нет понимания, как ее грамотно разрешить.

Кратко охарактеризуем ее: в клинику обратился пациент с претензией (устной) о том, что его некачественно полечили (выпала пломба, не нравится внешний вид протеза, откололся кусочек винира и т.д.). Лечащий врач стоматолог либо зубной техник наотрез отказываются переделывать гарантийную работы сами под различными предлогами («я не могу с этим пациентом общаться») и просят (на словах), чтобы пациента передали другому специалисту.

Прежде всего, нужно отметить, что порядок действий с врачом и зубным техником будет разный, потому что согласно ст. 70 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» лечащий врач имеет право отказаться от лечения и наблюдения пациента без объяснения причин, если нет экстренной ситуации для жизни.

Кстати: по опыту автора пациенты в принципе даже не подозревают, что у врача такое право есть. Что просто деструктивное поведение пациента может быть причиной отказа врача от дальнейшего лечения пациента, если нет ситуации, угрожающей его жизни. Почти в каждом договоре клиник с пациентами я встречаю зафиксированное в разделе «Права Заказчика» «право пациента на выбор врача». Мой совет – дополните этот пункт мягкой по формулировке, но жесткой по содержанию мыслью о том, что врачи вправе отказаться от лечения пациента – и уже на этапе заключения договора это может «отрезвлять» пациента и ставить его в рамки цивилизованного общения с доктором. Мы ценим только то, что можем потерять.

Соответственно, независимо от того, что у врача стоматолога в должностной инструкции может быть обязанность принимать и переделывать собственные работы по гарантии, руководитель медицинской организации не вправе отказать врачу-стоматологу, если он получит от него заявление об отказе от гарантийного перелечивания пациента. С зубным техником ситуация иная – это медицинский специалист, непосредственно не работающий с пациентами, поэтому его отказ от переделки собственной работы по гарантии (ремонта протеза, например) может квалифицироваться как отказ от исполнения трудовых обязанностей, возложенных на него при заключении трудового договора. Именно поэтому в отношении зубного техника у работодателя (у руководителя медицинской организации) есть выбор – принимать такой отказ или не принимать. Очевидно, что мы не можем силой заставить зубного техника переделывать какую-то работу, однако неоднократное (более двух раз) неисполнение трудовых обязанностей, если у работника уже есть оформленное надлежащим образом взыскание, может стать основанием для увольнения сотрудника (пп.5 ч. 1 ст. 81 Трудового кодекса РФ). Тем не менее, работодатель может принять отказ зубного техника переделывать гарантийную работу.

Вопрос возникает в связи с тем, что в описанных ситуациях, в особенности, если они возникают не так уж редко, клиника терпит убытки. Ведь если врач стоматолог отказался от гарантийного перелечивания, то клиника должна либо перепоручить пациента другому специалисту (и тогда оплатить ему эту работу, то есть, по факту, оплатить работу повторно), либо в соответствии с ч. 1 ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» вернуть пациенту стоимость лечения со всеми убытками (например, если пациент иногородний и вынужден был к вам ездить с тем, чтобы устранить недостаток в лечении).

Какова в этом случае тактика руководителя? В соответствии с трудовым законодательством не только работодатель несет материальную ответственность перед работником за причиненный ущерб, но и работник, в случае причинения ущерба работодателю (ст. 238 ТК РФ), обязан будет возместить ему причиненный ущерб. Работник возмещает работодателю прямой действительный ущерб, то есть, реальное уменьшение наличного имущества работодателя (денег, в рассматриваемом случае). При этом, рассматриваемый нами случай – это случай ограниченной материальной ответственности, когда работник возмещает причиненный клинике ущерб только в пределах своего среднего месячного заработка.

Кстати: врачи часто уверены, что они могут нести всегда и только ограниченную ответственность перед работодателем. Однако, это не так. Например, в случае, если будет установлено, что действиями врача, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, пациенту причинен вред, либо врач будет привлечен решением суда к уголовной ответственности за причинение вреда пациенту, либо вред пациенту будет причинен в результате разглашения врачебной тайны – во всех перечисленных случаях врач будет нести полную материальную ответственность, то есть, в размере 100% причиненного ущерба (читай: цены иска пациента).

Сумма возврата пациенту может быть как больше среднего месячного заработка врача, так и меньше, а сумма оплаты работы вновь назначенного специалиста скорее всего будет меньше среднего заработка. От этого зависит дальнейшая процедура взыскания причиненного ущерба.

1 вариант

Если сумма причиненного ущерба меньше, чем средний заработок, работодатель взыскивает ее (удерживает из заработной платы) на основании собственного распоряжения (приказа). Такое распоряжение должно быть сделано не позднее 1 месяца с даты, когда была произведена оплата вновь назначенному врачу либо возвращены деньги пациенту. В любом случае вам придется взять объяснение с работника (суть ситуации может быть понятна всем сторонам и не вызывать отрицательной реакции, однако это формальное требование и его необходимо соблюсти, в противном случае процедуру взыскания можно будет признать незаконной). С моей точки зрения важно также взять подтверждение от работника того, что он не возражает против такого удержания, чтобы, опять же, обезопасить себя. Чтобы не множить кучу документов, подтверждающих разные юридически-значимые факты, можно объединить их в один. Пример:

***

Директору ООО «Зуб» Сидорову А.П.

От ___________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Об отказе от перелечивания пациента по гарантии

В период с 01.02.2016 года по 07.02.2017 года я являюсь лечащим врачом пациента Петренко Александра Петровича. Пациенту были оказаны терапевтические/ ортопедические услуги зуба (ов): пролечены зубы 3.2.,3.4..

В настоящий момент имеет место гарантийный случай перелечивания (имеется недостаток выполненной стоматологической работы, а именно: выпадение пломбы зуба 3.4..

Понимая, что гарантийное перелечивание пациента входит в мои должностные обязанности, я, тем не менее, пользуясь правом, предоставленным мне частью 3 статьи 70 ФЗ № 323 от 21.11.2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», настоящим уведомляю руководство клиники об отказе от наблюдения и дальнейшего лечения пациента, вне зависимости от того, в чем оно будет выражаться. Причина отказа – невозможность установления лично-доверительных отношений с пациентом и терапевтического сотрудничества (прим.: причина отказа написана для примера, может быть и другая).

Уведомляю руководство клиники о том, что на сегодняшний день отсутствуют основания для оказания пациенту Петренко А.И. медицинской помощи безотлагательно, поскольку имеющиеся у пациентки болевые ощущения не связаны с экстренной ситуацией для жизни (ст.11 ФЗ № 323), а потому медицинские услуги по лечению зуба 3.4. могут быть получены пациентом у другого врача в плановом порядке.

На основании изложенного прошу назначить пациенту другого лечащего врача из числа имеющихся в клинике.

Я понимаю, что при передаче пациента другому врачу для дальнейшего перелечивания по гарантии ООО «Зуб» будет вынуждено оплатить работу вновь назначенного врача (фактически вновь назначенный врач будет выполнять мою работу), в связи с чем ООО «Зуб» понесет прямой ущерб в виде доплаты вновь назначенному врачу.

Учитывая сказанное, я даю согласие на удержание из моей заработной платы суммы понесенного ООО «Зуб» ущерба в соответствии со ст. 238 ТК РФ в сумме 3000 р.

Врач стоматолог Михайлов Игорь Васильевич

07.02.2017 год

*****

В представленном заявлении от врача мы объединили и отказ от лечения и наблюдения пациента с просьбой перепоручить пациенту другому специалисту, и объяснительную с фактом признания врачом гарантийного случая, и согласие на добровольное возмещение причиненного ущерба.

На основании данного заявления клиника издает приказ об удержании суммы ущерба из заработной платы работника, например, по такой форме:

****

ПРИКАЗ №________

Об удержании из заработной платы работника суммы причиненного ущерба

г. Москва 10 февраля 2017 г.

В связи с причинением работником ущерба ООО «Зуб» путем отказа от гарантийного перелечивания пациента, что повлекло за собой необходимость оплаты труда вновь назначенному врачу / возврат пациенту стоимости некачественно оказанной медицинской услуги,

ПРИКАЗЫВАЮ:

  1. Удержать из заработной платы врача стоматолога Михайлова И.В. материальный ущерб, образовавшийся в результате отказа врача стоматолога от гарантийного лечения пациента в размере 3000 рублей.

2. Бухгалтерии производить удержание в соответствии с требованиями трудового законодательства РФ.

  1. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Основание: — заявление работника от 07 февраля 2017 года

Директор ООО «Зуб» _____________________/Сидоров А.П./

С приказом ознакомлен, сумму причиненного ущерба не оспариваю и с удержанием из заработной платы согласен.

Дата 10 февраля 2017 года Подпись работника: Михайлов И.В.

*****

2 вариант

Если сумма, например, возвращенная пациенту за некачественную услугу оказалась больше, чем средний заработок врача, либо врач возражает против удержания, либо прошел месяц со дня, когда деньги были возвращены пациенту, взыскание может быть осуществлено только в судебном порядке путем подачи соответствующего искового заявления.

Если от гарантийной переделки работы отказывается зубной техник, вся процедура будет отличаться лишь тем, что, как было отмечено ранее, зубной техник не имеет права просто так отказаться от своих прямых обязанностей. Работодатель может принять или не принять такой отказ. Если такой отказ все же принимается клиникой, а техник не возражает возместить ущерб, он пишет аналогичное заявление. Единственное, чего в нем не будет – уведомления об отказе от лечения пациента и просьбы назначить пациенту другого специалиста.

Автор понимает, что далеко не во всех случаях руководство клиник пойдет на формализацию отношений и введение официальной материальной ответственности, однако, очевидно, лучше, когда инструмент решения конфликта есть и он позволяет всем его участникам «сохранить лицо».

Статья опубликована в журнале Dental Club №1(13)2017г

Екатерина Салыгина, кандидат юридических наук, член Ассоциации юристов России, руководитель Юридической мастерской по сопровождению деятельности частных медицинских организаций

Отказ от пациента: строго по правилам

Закон и здравый смысл

— Алексей, так все-таки: может врач отказаться от пациента или нет?

— Может. Другое дело, что тут много нюансов, в которых далеко не каждый способен разобраться. Хотя законодательством РФ и правоприменительной практикой этот вопрос уже давно разрешен. В соответствии с 7 статьей Конституции Российская Федерация — социальное государство, охраняющее здоровье людей. Статья 41 Конституции РФ указывает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Очень важно, что в нашей стране с точки зрения закона здоровье человека признается высшим неотчуждаемым благом, без которого утрачивают значение многие другие блага и ценности. Такое понимание здоровья является официальной позицией высшей судебной инстанции – Конституционного суда РФ. Который указывает, что, провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи.

Эта позиция нашли отражение в ставшем уже хрестоматийным определении Конституционного суда от 6 июня 2002 года №115-0 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Е.З.». Женщина жаловалась, что ей необоснованно было отказано медицинской организацией в продолжении лечения и требовала возмещения причиненных убытков. В определении по жалобе Мартыновой КС указал на недопустимость отказа в медицинской помощи и возможность компенсации убытков. При этом важно, что при полном возмещении убытков учитываются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права. В указанном определении Конституционный суд разъясняет, что отказ в медицинской помощи не согласуется также с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов.

— То есть получается, что «государственный» врач не имеет права отказаться от пациента?

— Спустя почти 9 лет после появления данного определения КС был принят Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Согласно п. 7 ст. 4 этого закона одним из основных принципов охраны здоровья является «недопустимость отказа в оказании медицинской помощи». Недопустимости отказа в оказании помощи посвящена статья 11, в соответствии с которой:

  1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
  2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
  3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ».

Таким образом, медицинская организация, которая участвует в системе ОМС, не имеет права отказать пациенту в медицинской помощи. И это так называемое императивное (не подлежащее изменению) требование закона. Причина данного обязательного требования заключается в том, что программа госгарантий является механизмом реализации заложенной в Конституции РФ гарантии охраны здоровья и бесплатной медицинской помощи. Допущение возможности отказа пациенту в оказании медицинской помощи по программе государственных гарантий противоречило бы конституционным правам граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь.

Все под судом

— У частников в этом смысле свободы больше?

— Медицинские организации, которые предоставляют платные медицинские услуги, также не могут отказать в помощи пациенту, поскольку они заключают публичный договор (п. п. 1, 3 ст. 426 ГК РФ). И эта позиция также нашла отражение в вышеупомянутом определении КС по жалобе Мартыновой Е.З. Как указал Конституционный суд, возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в РФ свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ст. 8, ч. 1; ст. 34, ч. 1, Конституции РФ) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров. К таким договорам, как следует из п. 2 ст. 779 ГК РФ, применяются правила главы 39 «Возмездное оказание услуг» Гражданского кодекса РФ. В свою очередь деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания) согласно п. 1 ст. 426 ГК РФ признается публичным, то есть соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. При этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами. Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается, и при уклонении от заключения публичного договора другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения (п. 3 ст. 426 и п. 4 ст. 445 ГК РФ). Обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги), поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы какого бы то ни было смысла и правового значения.

Очень важный тезис Конституционного суда в определении от 6 июня 2002 года — указание на то, что такое ограничение свободы договора для одной стороны — исполнителя (в данном случае — медучреждения, оказывающего платную медицинскую помощь), учитывающее существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и особый характер предмета договора (в том числе уникальность многих видов медицинских услуг, зависимость их качества от квалификации врача), направлено на защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь. КС также указал, что рассматривая дела, суды должны исходить из того, что законными причинами прекращения договора платных медицинских услуг не могут признаваться такие, которые обусловлены исключительно волей лица, оказывающего данные услуги.

Правило трех

— Где тогда право врача на отказ от лечения и как оно соотносится с конституционными правами и принципами охраны здоровья?

— Ч. 3 ст. 70 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» указывает, что лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Таким образом, правовая возможность отказаться от лечения и наблюдения за пациентом есть. Но, как мы с вами выяснили, она не должна противоречить конституционным правам и общим принципам.

В правовой взаимосвязи с конституционными нормами о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь, общим принципом недопустимости отказа в медицинской помощи реализация права врача на отказ от лечения имеет важные условия: «В случае отказа лечащего врача от наблюдения и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача». Таким образом, лечащий врач имеет право отказаться от пациента, но при трех условиях: 1) отказ должен быть согласован с должностным лицом медицинской организации; 2) отказ не должен создавать угрозу жизни пациента и здоровью окружающих; 3) медицинская организация должна немедленно организовать замену лечащего врача.

Облико морале

— Выходит, что врач «как бы» отказывается от пациента, но на практике отказ «не настоящий». Все равно пациент в приоритете…

— Конечно, не всем медицинским работникам это может понравиться. Особенно в системе частного здравоохранения. Но надо напомнить, что каждый медицинский работник дает клятву врача в соответствии со ст. 71 закона №323-ФЗ. Кроме того, первым национальным съездом врачей РФ 5 октября 2012 года был принят Кодекс профессиональной этики врача. Данный документ не содержит указания на безусловную возможность отказа врача от пациента. Наоборот, в нем прописаны обязательства врача добросовестно исполнять профессиональный долг.

Ранее в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года лечащий врач мог отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения больным предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ (ст. 58 и 59). Однако, как понятно из изложенного выше, данная норма не в полной мере соответствовала конституционным основам и общим принципам охраны здоровья. Сейчас отказаться от ведения пациента можно только строго в соответствии с ч. 3 ст. 70 закона №323-ФЗ, соблюдая условия для отказа, указанные выше. Пренебрежение данными положениями приводит к гражданским искам и административным штрафам. Например, за отказ в оказании медицинской помощи Роспотребнадзор привлекает медорганизации к ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП.

Всем, кто работал с пациентами, известно, что лечить человека, который не доверяет врачу, очень сложно. Порой просто невозможно. Поэтому при таких обстоятельствах целесообразно — в своих же собственных интересах — произвести замену. Найти врача, который сумеет выстроить коммуникацию с пациентом. Недавно министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, комментируя обсуждавшуюся возможность вывода из системы ОМС безработных граждан, указала, что это противоречит конституционным нормам об охране здоровья. Это очень позитивное утверждение не только по сути, оно наглядно демонстрирует, что принимающиеся решения в системе здравоохранения должны соотноситься с конституционными основами и общими принципами законодательства. В том числе и в отношении отказа врача от оказания медицинской помощи пациенту.